ילדי שלוחי הרבי - טופס רישום


"ילדי שלוחי הרבי" נוסד בכדי להקל על הנטל והאתגר של גידול ילד עם צרכים מיוחדים, על ידי נתינת מענה ומסגרת של תמיכה לשלוחים.

 התוכנית הכוללת והמקיפה שלנו, נועדה לטפל בקבוצה מסויימת של צרכים, ומחזקת את יכולתם של השלוחים לספק את הצרכים של ילדם המיוחד וכמו כן לשאר המשפחה, תוך כדי ביצוע השליחות על הצד הטוב ביותר.

אנא מלאו טופס רישום זה ושלחו חזרה, בכדי ש"ילדי" יוכל להתחיל לספק את השירותים.
היו בטוחים שהמידע על טופס זה יישאר חסוי. "ילדי" לא יחשוף את המידע שלהלן ללא הסכמתכם.

מידע כללי - הורים

אבא

שם האב - לועזי*
כתובת*

מידע כללי - הורים

אמא

שם האם - לועזי

מידע כללי - ילד

שם הילד/ה - מלא*
מין
האם הנכם מעוניינים שהאַחַאים במשפחה ישתתפו בתוכנית התמיכה "סיבקליקס"?

מידע רפואי

נא לפרט את כל האבחנות
ביטוח*
ביטוח
  כן לא אחר
האם מקבלים גמלת נכות מהביטוח-לאומי עבור הילד/ה
(האם אתם נעזרים בארגוני התנדבות? (עזר מציון, יד לילד המיוחד וכדומה
האם נמצאים ברשותכם המסמכים הבאים?*
האם נמצאים ברשותכם המסמכים הבאים?
  כן לא
אבחון רפואי
הערכה פסיכולוגית
דו"ח ניתוח התנהגות

טיפולים/תרפיות שהילד/ה מקבל

מספר טיפולים/תרפיות*
נא לכולל כל הפרטים

הוצאות נוספות

טיפולים\תוכניות נוספות

אנא פרטו את הטיפולים שהייתם רוצים שילדכם יקבל, באם היה לכם את האמצעים הדרושים:

מספר טיפולים\תוכניות נוספים*

תוכניות

.אנא פרטו את התוכניות בהם הייתם רוצים שילדכם ישתתף. זה כולל קייטנת קיץ או חורף, נופשונים, שבתונים, וכן הלאה

מספר תוכניות*
האם ילד משתתף כעת בפעילות 1
האם ילד משתתף כעת בפעילות 2
האם ילד משתתף כעת בפעילות 3

תגובות

?לאמהות: האם הנך מעוניינת לקחת חלק בקבוצות בווטסאפ שלנו*

הצהרת פרטיות

.ילדי שלוחי הרבי מחוייב לשמור על המידע בטופס זה, וכל התכתבויות אחרות בסודיות מוחלטת. שום מידע לא ייחשף מחוץ למשרדינו ללא הסכמת ההורים.

.במידת הצורך, המידע ישותף רק בין עובדי המשרד בלבד


.נא בדקו את הצהרת שיתוף המידע. הנכם חייבים לבחור באפשרות אחת בכל שדה

אני מאשר ל"ילדי" לחלוק מידע עם המטה הראשי של "מרכז לעניני חינוך – 302 ," בדבר הזדמנויות למלגות והחזר הוצאות:*
אני מאשר ל"ילדי" להשתמש בתמונות של משפחתי (הורים, ילדים, אחים) בחומר פרסומי ובכתבות:*
נא להשתמש עם העכבר או אצבע לחתום
נא להשתמש עם העכבר או אצבע לחתום
לשמור ולחדש מאוחר יותר
התקדמות